Perspective|如何選擇追加劑(第三劑)?

2021年12月22日 16:14
(01/08更新) 因為縮短間隔了,所以提前在2月前會發文。
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【摘要】 完整接種約半年後可施打追加劑 (第三劑),而一般民眾多半在今年9-10月後才接種第二劑,因此第三劑時程是2022年3-4月起。為了減少選擇障礙,我將於明年3月統整各種兩劑疫苗組合施打追加劑的文獻,並提供可行的參考方案。在此,先簡短說明。 【正文】 台灣的追加劑指引是以莫德納、BNT及高端任選一款為追加劑,還宣布一二劑將全面開放混打,但撇除了效果不明顯的「高端-AZ」。因此,在台灣接種三劑疫苗可能有15*3=45種組合。可是,民眾通常不清楚臨床試驗的資訊。 為了幫助大家了解,我把重點整合如下圖,先介紹用法再一一介紹。此圖包含了台灣適用的15種兩劑疫苗組合(圖A),以及這些組合分別選擇BNT(圖B) 或莫德納(圖C) 或高端(圖D) 作為追加劑共45種組合;右欄的圖E是15種兩劑組合是否有臨床研究,圖F是這15種組合現有的追加劑選項數目;圖G是建議參考的文獻。選擇追加劑時,首先在圖A找到自己的兩劑疫苗組合,然後根據喜好在圖B-D中找到對應的組合,就能依底色去搜尋圖G文獻的研究結果。( B1 )
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1.選擇「BNT」作為追加劑 圖B顯示,目前只有「AZ-AZ」與「BNT-BNT」選BNT追加劑的資料,而「AZ-mRNA混打」與「mRNA-mRNA混打」再選mRNA為追加劑是理論上效果不錯但歐洲的資料目前尚未發表,其餘組合則還沒有臨床試驗的消息。因此,這邊能確定效果不錯的三劑組合有「AZ-AZ-BNT」與「BNT-BNT-BNT」兩種。 2.選擇「莫德納」作為追加劑 圖C顯示,目前只有「AZ-AZ」、「BNT-BNT」、「莫德納-莫德納」與「高端-高端」選莫德納追加劑有已完成或正在進行的臨床試驗,而其餘組合則目前還沒消息。因此,這邊能確定效果不錯的組合有「AZ-AZ-莫德納」、「BNT-BNT-莫德納」、「莫德納-莫德納-莫德納」與「高端-高端-莫德納」四種。 值得一提的是,由於BNT和莫德納同為mRNA疫苗,故大致可互相參考。比如圖B中的「莫德納-莫德納-BNT」可約略參考圖C的「BNT-BNT-莫德納」,而「mRNA-mRNA-mRNA」相互混搭的組合可約略參考「莫德納-莫德納-莫德納」或「BNT-BNT-BNT」。 此外,國外的兩劑疫苗混打臨床試驗有收案「mRNA-AZ」,雖目前並沒有這個組合接種追加劑的資料,但若以mRNA疫苗作為追加劑,理論上效果都是不錯的。 3.選擇「高端」作為追加劑 圖D顯示,目前只有「AZ-AZ」、「莫德納-莫德納」與「高端-高端」選高端追加劑有正在進行的臨床試驗,而其餘組合則暫時還沒有消息。因此,學理上能預期效果不錯的組合有「AZ-AZ-高端」、「莫德納-莫德納-高端」與「高端-高端-高端」三種。 4.選擇「AZ」作為追加劑 (01/08新增) 圖上沒有AZ追加劑,因為本來沒這選項。按照圖的邏輯,一樣可畫出16種組合,排除「高端-AZ-AZ」跟「AZ-AZ-AZ」剩14種,其中只有「mRNA-mRNA-AZ」是看起來還行的組合,其他目前沒資料無法討論,但我認為「高端-高端-AZ」效果很有限。因此,建議還是mRNA疫苗首選,其次選次單位蛋白疫苗,真的不可抗拒才選AZ。 【討論】 1.除了上述九種,其他亦可選擇,但資料較少 根據英國研究COV-BOOST,第三劑選擇mRNA疫苗的效果普遍最佳,其次是次單位蛋白疫苗 (註:研究中使用的是Novavax),而腺病毒載體疫苗則效果有限;專家諮詢小組李秉穎醫師說明,在接種追加劑後,各廠牌疫苗的抗體濃度差異會縮小。基於這兩點,指揮中心開放BNT或莫德納或高端三選一,理論上這45種組合的效果都是可接受的,而上述九種組合具備對應的臨床資料,能較有把握。 大多數民眾於2022年3-4月陸續可接種追加劑,而這九種組合預計於明年第一季都會有初步成果,正好能趕上。因此,我建議優先選擇這九種組合。剩餘的組合,並非不可選擇,理論上它們的效果也很不錯,但目前幾乎沒有能參考的臨床統計資料,更別提長期的重症保護力、中和抗體衰減率與對抗Omicron變種的保護力等。 此外,圖F可看出,除了非混打的四種組合,其餘都缺乏臨床資料佐證安全性及中和抗體濃度等資料。四種組合中,前兩劑接種「AZ-AZ」的民眾可三選一,另外三種皆可二選一,剩餘則目前無資料。也就是說,「AZ-AZ」的選擇最彈性。 綜上所述,這45種組合基本上都可選擇。由於大多數國人的前兩劑疫苗都是接種相同種類或AZ-mRNA混打,故各種追加劑組合大多都有對應的臨床研究,不用太擔心沒資料可參考,除非是現在還未接種第一劑或第二劑的人選擇了冷門的兩劑組合。 2.尚未接種第一二劑的民眾,建議六選一 對於正在猶豫該選擇哪種兩劑組合的民眾,我建議還是選圖A的六大組合,即「AZ-AZ」、「BNT-BNT」、「莫德納-莫德納」、「高端-高端」與「AZ-BNT」或「AZ-莫德納」,因為這些組合有較多資料能參考。其中,雖「AZ-AZ」的抗體表現不佳,但COV-BOOST研究顯示,在接種mRNA追加劑後,其抗體有衝上來,且T細胞的表現非常好(註:AZ的強項在於細胞免疫)。因此,施打兩劑AZ並沒有什麼不好,別聽媒體唬爛你。 此外,雖然國內的各大醫院有做「AZ或BNT或莫德納-高端」混打試驗,但這些組合與國外混打試驗的「BNT-莫德納」、「莫德納-BNT」和「mRNA-AZ」一樣暫時無追加劑的資料。 3.為什麼不建議選AZ作為追加劑 包含COV-Boost在內的各種大小型研究都顯示,兩劑AZ後再打一劑AZ的效果非常有限,幾乎沒有增加太多保護。因此指揮中心不建議選AZ是合理的,除非你是前兩劑接種mRNA疫苗或次單位蛋白疫苗時有發生嚴重的過敏或不可承受的不良反應,才會在醫師評估後建議改選AZ。 COV-Boost的數據中有「BNT-BNT-AZ」,其表現比「BNT-BNT-Novavax」好但不如「BNT-BNT-mRNA」,且AZ本身的極罕見不良事件TTS血栓是比心肌炎嚴重的。因此,整體來看,先前接種兩劑mRNA的人,選擇mRNA仍是首選。
愛心
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