高雄醫學大學 醫學系
B9 入境普篩早就在做了,去年年中開始就要求非國籍人士上機前出具陰性證明。 乃至現在航空業無法隔離14天也是用入境普篩作為縮短隔離期的替代條件(請自行google) 此為醫師匿名社團Apen 於2020年8月23日由網友分享的文章 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ⚠️非常長文,歡迎有興趣者或厲害的前輩晚輩提點賜教⚠️ :: 昨天某醫師立委po出的指揮中心投影片,個人覺得很誤導,加上最近一些前輩的po文,我統合起來思考過後,想提出幾點想法。雖然apen沒辦法re-po,但歡迎重開長文討論,儘量不要罵了就跑,真理應該是愈辯愈明白。 為了避免跳針,先聲明一下我的立場 一、沒有支持全台大普篩,但不覺得小範圍普篩學理上有什麼問題? 二、沒有說台灣防疫不好,但我不喜歡指揮中心跟整個民意傳達出來的觀念與感覺 三、我覺得以下舉的論述除了某前醫師立委和指揮中心昨天講的太不專業跟民眾沒兩樣之外,其他人講的都有道理,只是可惜在有沒有回答到問題上而已。 :: 0. 這算前陣子的事了,我非常不喜歡政府和側翼搞彰化衛生局的感覺,我目前看來一位前apen友形容得最貼切【圖一】。雖然我不喜歡這個方式,但勉強套一句我看到很多醫界朋友喜歡用的回推觀點(最典型例子是:台灣肺炎重症沒有增加,所以無症狀感染者很少),彰化因為這樣疫情爆發了嗎? 沒有。那中央和側翼到底在追殺什麼? 這件事彰化衛生所可能有法律上瑕疵,但中央疫情指揮官真的完全客觀、理性沒有面子問題嗎? 這篇文章的觀點,我覺得可以看看
1.指揮中心應該要主打的是普篩CP值不高而不是不對。就像羅副署長po的那樣【見
(也就是錯放者的可傳染期減少約1天),但付出的代價是「多住一天等報告」、「每天1200人次去醫院做PCR的成本」等等,這個論點很有道理。 但把原文點進去看,若參考table.2【圖二】,台灣目前的方法嚴格程度只算是moderate的修改版,不到High的程度。也就是說,採行的方法是結果上還不錯的方法,但並不是學理上最嚴格且謹慎的方法。 值得一提的事,其講的精準篩(「高風險的社福類移工(因為會去照顧慢性病患)、外籍生(因為會回到人口密集的學校)」概念其實也是非常有道理,等於先抓出高風險的人(i.e. prevalence應該相對高的人)來篩檢,來提高陽性預測率,而即便這些prevalence預期高的人當中,目前14天後都沒有驗出陽性,prevalence應該真的低。 不過,這還是跟指揮中心昨天po的「入境普篩」的重點不一樣,羅副探討的是14天期滿篩檢。 而入境不篩指揮中心該主打的觀點應該是像PTT版Tosca大大講的概念,隔離14天成本已經很大且效果已經不錯,多做一個入境篩有好處,只可惜CP值太低。但是,不能說支持入境普篩的人是來亂的阿,又或者,以提升prevalence作為概念,入境精準篩(來自疫區, 有呼吸道症狀等等) CP值應該高的許多吧? 為什麼全盤不做? 可以參考
2. 陳前副總統講的就是統計基本概念,但沒有對政策執行面提出看法,他的講法其實算是幫大家補足背景知識而已。論點在於彰化普篩得出的"prevalence"不是真的prevalence,同樣檢測方法,盛行率愈低,高估盛行率的倍數愈多。但仔細去看他的表1【圖三】,每百萬真正盛行率「萬分之10 (=0.1%)」,這時候盛行率高估的倍數是「11」。取萬分之10跟昨天指揮中心假設的0.2%盛行率類似。概念大概是要講,當盛行率愈小,那這個研究的對於盛行率預測的偏差就愈大,於是意義就不大。 但說實在,prevalence你不這樣測有更高明的研究方法嗎? 還是說覺得做出來沒意義或困難解讀就乾脆不做? 我認為結論只是說這份研究結果「解釋起來要很小心」,因為他的各種結論一定會附帶各種前提,以台灣民眾和媒體的素質可能會亂解讀。但大多數人都在超譯,拿這個當學理依據瘋狂壓彰化和台大公衛。一樣,就算認為不該做,理由也應該是政治、民心等等方面的原因,而不是學理的原因。 3. 再來指揮中心投影片【附圖四、五】林前醫師立委貼文自行加註的註解與的基本上概念很誤導,立論是目前的SOP是入境不篩,原因是篩了會有偽陽性很多 3-1 入境不篩就不會有這個表格,也就是放棄所有test(+)的個案,不用處理12,475個偽陽性問題,但也沒找出450真陽性的人。當然補救方法是用無形成本最大的全部隔離14天再放,根據羅副講的,這樣錯放率會降很低。 今天PCR是gold standard,不是癌症指數那種garbage in garbage out的廢物,有資源的話你可以二篩三篩阿,你都不驗用直接用結果反推要大家安心,然後直接用最保守的方法全部隔離14天,能說沒有蓋牌的心態嗎? 今天早上PTT另一篇文,黃立民醫師講的概念比較客觀:
資源許可下,在14天的前提下多一個入境篩本來就是學理上更嚴謹也更嚴格的。若檢驗能量許可,都不做給人的感覺就是怕麻煩,怕解釋數據。 3-2 偽陽性為什麼會是用全部收置負壓隔離病房? 這很明顯就是直接把現在針對「高風險採檢」的SOP直接套用。實際上根本不該是這樣,有症狀或任何臨床判斷風險高的才收病房,臨床判斷風險低的就是跟slide講的一樣隔離14天麻。講成一萬多名全部收病房目的是要誤導民眾吧。 明明最大的困難就在於你檢驗能量夠不夠,跟塞爆病房有什麼關聯? 一篩下去會需要二篩甚至三篩的堆疊來加強統計效果,從一月到現在250,000人次,也就是一天平均大概1,300人次要初篩,還不包含要二篩三篩的,這個負擔才是中央沒明講的吧。 今天早上PTT推爆的德國機場篩檢文,講的也是一樣概念,隨然底下一堆人沒抓到重點。「機場檢驗塞爆實驗室能量,導致國內老人、照護人員的檢測沒辦法執行。」 今天不這麼做,坦白說就資源問題麻,指揮中心應該是想,現在入境如果一律篩,哪天真的要提早開國了(在疫苗覆蓋率、或者全球疫情還沒平息前因為種種政治經濟因素得開),檢驗能量絕對撐不住,為了政策的延續性跟中央的聲望,不如現在先保守守城就好。 3-3 偽陰性是更弱的論點,入境一篩陰性就不用14天直接放入社區是什麼極端的舉例?首先盛行率低成這樣偽陰性根本微不足道,怕錯放當然篩檢陰性照樣隔離14天啊,這些人現在是沒篩直接關完14天沒事就被當作健康人欸。最重要的,要比較兩者優劣的話你變數只能一次改變一個! 擔心的是怕民眾傻傻以為自己厭了陰性就心安警覺性下降吧。所以一樣,不要再用學理想要強詞奪理。 Conclusion 一直被提到的偽陽、偽陰根本不該是中央指揮中心該強調的論點,沒有test是完美的,偽陽偽陰那些是不完美test與流行病學數據交互下的必然結果,你該承認的是這些決策絕對是滿滿的政治、經濟、後備檢驗能量考量,我不覺得這有什麼錯啊,本來醫療公衛決策就是這樣嘛。但中央裝聖人一付自己是純學術,但我看到的是滿滿的內宣批鬥與官員的政治生命考量。 現在該承認且完整且持續跟國人與專業人士闡述的論點應該是,目前 A. 檢驗能力不足以應付入境普篩,未來若慢慢開國一定也沒辦法應付更多的入境人數,所以現在不能開先例。(但我相信入境精準篩還是開國後的一個方案,隔離14天想想成本就非常巨大,只是這些成本在民眾身上而已而不是客觀的💰。現在相對疫情趨緩期不好好預想未來,修正你的SOP,要是不幸秋冬疫情再起,還要再重演今年2-4月那種一直反覆改algorithm讓基層手足無措的情境嗎?) B. 不管入境(on arrival)篩還是14天結束前「多」加一個篩檢得到的好處絕對是有,但CP值太低。隔離已經創造巨大無形成本了且效果有目共睹,再篩增加更多成本「不划算」,可能有誤導大眾的可能,且檢驗能力也可能不足,綜合考量下才會覺得目前策略可接受。(但篩檢派的概念本來就是希望在「資源許可下」更嚴格更高標準,甚至是「資源許可下」為了找出當前「隔離14天的巨大無形成本」的替代方案。沒資源導致沒辦法做為什麼不大方承認,而是遮遮掩掩一直開其他戰場? 你不能狂打篩檢派沒意義阿,學理上他們哪裡站不住腳?中央是綜合學理經濟民心政治等等的判斷,一直用學理打壓反而讓人覺得不舒服) :: 最後我想說的,醫學本來就是這樣,沒有永遠絕對正確的一百分決策,只有現在最可以接受的及格決策。你政府、指揮中心該傳達的是這個概念,而不是去用政府的資源、媒體賦予的魅力、側翼的力量、煽動民眾的無知去抨擊與自己決策不同但講的也很有道理的人們。 # ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 回應 友善的甲狀腺哥 同意,偽陽性真的是假議題。用這個偽陽性論述來支持目前政策,甚至恐嚇民眾會醫療崩壞。真的不可取。 困惑的枕葉哥 個人是覺得時鐘說的數據很唬爛,他直接把一月開時的總人數全部當作無症狀來算,然後整個乘的數據也怪怪的。 在美國的NK細胞哥 時鐘提出的數據根本很唬爛 生動的髓鞘哥 自己的舉例被貼出來好害羞阿 PCR成本真的沒有很高 機場跟好幾家醫院篩檢設備也越來越升級,可以應付大量篩檢。 是有些醫院根本就還在觀望,如果政府不想擴篩,就也懶得花錢設立HEPA篩檢站而已。 那篇硬要把PCR當成跟CT一樣真的是被騙。 葛來分多的肚臍哥 個人淺見: 新冠肺炎的病人可能來自境外移入也可能來自社區 彰化縣的「精準篩檢」 包括三個群體: 1、 入境居家檢疫者 2、 疑似社區感染肺炎而住院者 3、 急診室的類流感病人 以下為引文 中央對入境居家檢疫者,只有出現症狀時才安排到醫院採檢。彰化除了出現症狀者安排到醫院採檢之外,沒有出現症狀的,一律在地10天經個案同意後,比照出現症狀者的流程,安排到醫院採檢。 太多人和媒體把國民黨提的普篩 萬人篩檢和精準篩檢搞在一起 實在看不下去。 打電動的耳石哥 1. 入境普篩不見得沒幫助,但也許沒必要,個人認為現行政策已經很好。 2. DPP/時中把人民當白痴(一部分也許是他自己也不懂),執政黨手法很拙劣又難看,為護航政策花招百出 3. 國民黨執政縣市要自己人入境普篩更不可取 好好的科學問題,藍綠惡鬥起來就變很複雜 蹦蹦跳跳的淋巴結哥 打這麼多辛苦了 急普篩人還是洗洗睡 喜洋洋的MRSA哥(原PO) 髓鞘哥的舉例真心覺得不錯!(擅自引用希望不介意) 樓上各位回覆我都很同意,謝謝分享與回饋。 文太長許多反覆修改的地方有贅字、不通順、還請忍耐著閱讀完的朋友見諒 光滑的水晶體哥 解釋的非常清楚,謝謝。辛苦了。 醫學討論版也早就討論過